Slide # 16
Slide # 17
Slide # 18
Slide # 19
Slide # 20
Slide # 21
Slide # 22
Slide # 23
Slide # 25
Slide # 26
Slide # 27
Slide # 28
Slide # 29
Slide # 30
Slide # 31
Slide # 32
Slide # 33
 

Ангел у окна

November 15, 2013 Для пациентов

ЗГТ – этой аббревиатурой принято обозначать заместительную гормонотерапию, проводимую у женщин по поводу климакса. Сегодняшний наш разговор мы поведем, именно, о ней. Тема щепетильная, спорная, изобилующая множеством мифов и предрассудков.

К сожалению, возможность назначения ЗГТ не всегда правильно воспринимается в российском обществе (в Москве ЗГТ принимает 3% женщин зрелого и старшего возраста, а по России и того меньше – 0,2%, причем более 1 года только 15-20% от начавших ее), в то время как на Западе до 25% женщин данного возраста успешно используют ЗГТ, продолжая оставаться активными, бодрыми и жизнерадостными, даже перешагнув порог зрелости. Вспомним, к слову, эротическую фотосессию Софи Лорен (в свои 71!) для эксклюзивного календаря фирмы “Pirelli”!

 

 

АНГЕЛ У ОКНА 

(пособие для пациенток по ЗГТ)

О ЗГТ досконально:
• Что такое “ЗГТ”?
• Что такое “климакс”?
• Проявления климакса
• Когда он наступает?
• Методы лечения климакса
• Миф № 1: “ЗГТ – это ненатурально”
• Миф № 2: “ЗГТ – это противоестественно”
• Миф № 3: “Нет приливов – лечить не надо”
• Миф № 4: о “привыкании” к ЗГТ
• Миф № 5: “От гормонов растут усы и борода”
• Миф № 6: о влиянии на вес
• Миф № 7: о влиянии на печень и желудок
• Миф № 8: “ЗГТ вызывает рак”
• Менопауза в современном мире
• Менопауза в цифрах
• Менопауза вчера и сегодня
• Информированное решение о ЗГТ
• Про “ОКНО”
• Препараты ЗГТ
• Кто назначит ЗГТ?
• Обследование перед ЗГТ
• Наблюдение на фоне ЗГТ
• Как долго принимать ЗГТ?
• Показания для ЗГТ
• Противопоказания для ЗГТ
• Побочные эффекты ЗГТ
• Про менструации на фоне ЗГТ
• Контрацепция на фоне ЗГТ
• Немедицинские причины прекращения приема ЗГТ
• Про “АНГЕЛА”

ЗГТ – этой аббревиатурой принято обозначать заместительную гормонотерапию, проводимую у женщин по поводу климакса. Сегодняшний наш разговор мы поведем, именно, о ней. Тема щепетильная, спорная, изобилующая множеством мифов и предрассудков.

К сожалению, возможность назначения ЗГТ не всегда правильно воспринимается в российском обществе (в Москве ЗГТ принимает 3% женщин зрелого и старшего возраста, а по России и того меньше – 0,2%, причем более 1 года только 15-20% от начавших ее), в то время как на Западе до 25% женщин данного возраста успешно используют ЗГТ, продолжая оставаться активными, бодрыми и жизнерадостными, даже перешагнув порог зрелости. Вспомним, к слову, эротическую фотосессию Софи Лорен (в свои 71!) для эксклюзивного календаря фирмы “Pirelli”!

С чем же связано столь настороженное отношение к гормональной коррекции климакса в нашей стране? Кто-то однажды очень верно заметил: “У нас все понимают в политике, футболе и медицине”. Действительно, буквально каждый обыватель может проконсультировать вас на предмет того, как надо управлять государством, играть в футбол и что и как надо лечить. Но уверены ли вы, что знания того же обывателя, в том числе о климаксе и возможностях его лечения, настолько полны, верны, современны и достаточны, что способны заменить рекомендации высококвалифицированного врача?

Давайте вместе попытаемся найти четкие ответы на многие острые вопросы в этом небольшом пособии по ЗГТ. А почему у них такое странное заглавие – “Ангел у окна”? Ответ – в конце!

Что мы ЗНАЕМ о климаксе?

Климакс – болезнь или очередной, естественный и по-своему прекрасный этап в жизни каждой женщины? Редко кто согласится с последним: естественный – да, но чтобы прекрасный… Да и не болезнь это вроде… Его стараются не замечать: как будто бы и нет такой проблемы. Но почему же тогда все с ужасом думают о его наступлении, почему так стесняются о нем говорить и почему так панически боятся услышать у себя за спиной многозначительное и обидное: «Да, у нее климакс!»
А что, собственно, мы, женщины, знаем об этом периоде своей жизни? Ну, возникают приливы, кожа стареет… Раз месячные закончились, то и к гинекологу можно уже, наверное, не ходить, а с остальным как-нибудь справимся. Все терпели и нам велели. Вопросов нет, если их, конечно, себе не задавать. Но, давайте, все-таки спросим себя об этом периоде нашей жизни!

Что мы ДОЛЖНЫ ЗНАТЬ о климаксе!

Что такое климакс? Вы боитесь этого неблагозвучного и малоприятного слова «климакс»? Тем не менее, в переводе с греческого оно означает всего лишь «ступень», новый и закономерный период, на который приходится треть жизни женщины. Разве не приобретенная с годами мудрость дает нам право по достоинству оценить всю прелесть и новизну этих лет? Разве зрелость не привлекательна тем, что сочетает в себе достаточное знание с опытом и возможностью наслаждаться жизнью со всеми ее красками? Говорят: “Этот период надо пережить!” Нет, этот период надо прожить: красиво, энергично и с достоинством! Современная медицина позволяет это сделать.

Какова его причина? Все предельно просто. Это дефицит женских половых гормонов, в частности эстрогенов, в организме женщины, развивающийся вследствие возрастного или вынужденного (оперативное удаление, лучевая или химиотерапия) выключения функции яичников. В организме женщины много органов и систем, работа которых непосредственно зависит от уровня эстрогенов: половые органы, гипофиз и гипоталамус, молочные железы; головной мозг, сердечно-сосудистая и костно-мышечные системы, мочевой пузырь, кожа и волосы, толстый кишечник, печень; соответственно в условиях дефицита эстрогенов их работа ухудшается. Зная это, оказывается, достаточно легко ответить на следующий вопрос.

Как он проявляется? Выделяют ранние симптомы климакса, возникающие часто еще до окончания менструальной функции. Это приливы жара, ознобы, повышенная потливость, головные боли, изменение артериального давления, учащенное сердцебиение; ощущение нехватки воздуха, “кома в горле”; а также снижение настроения, угасание интереса к окружающему, тревога, беспокойство, плаксивость, раздражительность, отсутствие взаимопонимания с близкими; снижение полового влечения, чувство страха, незащищенности; бессонница; снижение памяти, внимания; быстрая утомляемость, невозможность сосредоточиться, слабость.

Однако 20-30% женщин достаточно легко проходят этот этап своей жизни, не предъявляя вышеописанных жалоб, и, следовательно, вовремя не обращаются к гинекологу, пуская течение климакса на самотек. К несчастью, это самая распространенная ошибка! Отсутствие приливов – это всего лишь показатель устойчивости Вашей вегетативной системы к гормональной перестройке. К сожалению, остальные последствия климакса носят более серьезный характер, но развиваются медленно и часто незаметно для женщины. Когда же она их начинает ощущать сама, то от момента начальных скрытых проявлений проходит от 2 до 7 и более лет, и, естественно, скорректировать их становится уже значительно труднее.

К таким отдаленным проявлениям климакса относятся:

• средневременные нарушения:

• со стороны влагалища и мочевого пузыря – сухость, зуд, жжение во влагалище, болезненность при половой жизни, частые позывы на мочеиспускание, особенно ночью; потеря мочи при кашле, смехе, чихании; боли в мочевом пузыре, а также при мочеиспускании; упорные циститы, воспалительные процессы во влагалище;

• со стороны кожи и ее придатков – появление морщин, сухость кожи; ломкость ногтей, поредение волос, ухудшение состояние десен, их рыхлость, кровоточивость;

• сексуальная дисфункция (ощущение утраты сексуальной привлекательности, женственности; снижение полового влечения, ухудшение качества половой жизни, отсутствие сексуального удовлетворения, часто невозможность реализовать свою сексуальную активность в прежнем объеме из-за появившихся возрастных проблем со здоровьем или вследствие утраты партнера (его сексуальная несостоятельность, развод, смерть));

• поздневременные обменные нарушения (так называемые “болезни старости”):

• ожирение;

• сердечно-сосудистые заболевания (атеросклероз (возрастание уровня холестерина крови и отложение его в стенках сосудов), повышенное артериальное давление, инфаркты, инсульты);

• остеоартриты (заболевания суставов и костей);

• постменопаузальный остеопороз, проявляющийся болями в костях, в спине при длительном стоянии, переломами; парадонтозом, ухудшением состояния зубов, их хрупкостью;

• болезнь Альцгеймера (старческое слабоумие).

Когда он начинается? Врачи сегодня выделяют несколько фаз климактерического периода:

• переход к менопаузе, который начинается в возрасте от 40-45 лет и продолжается до момента последней самостоятельной менструации; в это время изменяется, чаще удлиняется, продолжительность менструальных циклов, способность к зачатию снижается, но не исчезает полностью (необходима контрацепция!);

• пременопауза – уходящее понятие, но оно еще используется для обозначения периода, когда первые климактерические симптомы (см. выше) уже появились, но от момента последних месячных прошло менее года;

• перименопауза – это период от момента появления первых климактерических симптомов (см. выше) до 2 лет от момента последней самостоятельной менструации;

• менопауза – последняя самостоятельная менструация; ее дата определяется ретроспективно: после 12 месяцев отсутствия месячных. На сегодня средний возраст, когда женщина заканчивает менструировать – 51-53 года (но может быть и ранняя менопауза (до 45 лет), а также преждевременная – до 40 лет; это предопределено генетически).

• постменопауза – это период после наступления менопаузы (выделяют раннюю постменопаузу (5 лет отсутствия месячных) и позднюю (более 5 лет отсутствия месячных и до конца жизни).

• индуцированная менопауза – прекращение менструаций вследствие хирургического удаления обоих яичников (с маткой или без нее), а также “выключение” работы яичников после проведения лучевой или химиотерапии.

Как оказаться сильнее него? Как прожить этот период энергично, красиво и с достоинством?

На сегодня есть 4 варианта решения данной проблемы:

1. ведение здорового образа жизни (адекватная физическая активность, рациональное питание, прекращение курения (никотин токсичен для яичников (!): интенсивное курение может стать одной из причин бесплодия и раннего наступления климакса), ограничение пребывания на солнце и в соляриях (фотостарение кожи – научно доказанный факт); режим труда и отдыха, недопущение переутомления, разумное противостояние стрессам);

2. услуги современной косметологии;

3. альтернативная посимптомная терапия негормональными средствами

В этом случае производится коррекция каждого из компонентов климактерического синдрома различными видами препаратов (при появлении приливов, назначаются, например, облегчающие их фитопрепараты; при проблемах с мочевым пузырем – препараты, улучшающие питание его слизистой и влияющие на тонус его гладких мышц; при изменениях настроения – антидепрессанты; при остеопорозе – препараты кальция и модуляторы плотности костной ткани; при повышенном давлении – антигипертензивные препараты; при повышенном уровне холестерина – статины и т.д.), т.е. в данном случае мы воздействуем не на причину климакса (дефицит женских половых гормонов в организме), а на его следствие.

Такая терапия при комплексном подходе и регулярном длительном применении может быть до определенной степени эффективной, но, к сожалению, дорогостояща, так как ни один негормональный препарат не может подействовать на все звенья климактерического синдрома одновременно. К тому же часто бывает психологически тяжело принимать продолжительно сразу несколько препаратов, так как это рождает в нас естественную боязнь: «Неужели я настолько больна, что уже больше не могу без лекарств?” В этом случае пред пациенткой и врачом встает ряд проблем: “много”, «дорогостояще”, “не всегда полностью эффективно”.

4. заместительная гормонотерапия (ЗГТ)

С этими тремя “но” блестяще справляется ЗГТ.

Во-первых, она наиболее эффективна для лечения и профилактики климактерического синдрома, если она назначена вовремя. Например, исчезновение или значительное урежение и ослабление приливов Вы можете отметить уже к концу первой недели приема препарата. Это объяснимо, так как только препараты ЗГТ воздействуют на непосредственную причину климакса, дефицит женских половых гормонов, устраняя его.

Во-вторых, для решения всех вышеописанных проблем требуется всего одна таблетка препарата в день. Конечно, существуют ситуации, когда наравне с ЗГТ женщине необходимо дополнительно получать препараты от давления или для лечения остеопороза, но ЗГТ помогает значимо уменьшить их количество и дозы.

В-третьих, разве это не делает лечение экономически более выгодным? Да, во много раз!
Так почему же при стольких «за» некоторым женщинам тяжело принять решение в пользу ЗГТ, даже если ее им настоятельно рекомендовал принимать гинеколог? Виной всему огромное число мифов и предрассудков, сложившихся вокруг ЗГТ. Сегодня, мы попытаемся их развеять.
8 мифов о ЗГТ
Миф первый: “ЗГТ – это ненатурально”.

В наше время слово “натурально” очень популярно, и, возможно, Вы также хотели бы использовать для устранения симптомов климакса какой-нибудь «натуральный» препарат, например, растительного происхождения, или гомеопатию, или биологически активную добавку.

Многие будут сильно удивлены, но, именно, в состав препаратов для ЗГТ входят натуральные эстрогены. Это женские половые гормоны, абсолютно идентичные по составу тем, которые вырабатывают яичники молодой женщины, только в очень незначительном количестве, однако, достаточном для того, чтобы нивелировать климактерические проявления и профилактировать осложнения климакса. Некоторые средства ЗГТ могут также содержать второй компонент, гестагенный. В современных препаратах ЗГТ гестагенный компонент максимально приближен по своим свойствам к натуральному прогестерону (другому яичниковому гормону). Именно, поэтому такая терапия естественна для женского организма.
Да и что может быть «натуральнее» для женщины, чем ее собственные гормоны? Препараты из растений содержат молекулы, похожие по структуре на эстрогены, или же действуют на рецепторы подобно эстрогенам, однако они не всегда высокоэффективны для снятия ранних проявлений климакса (приливов и т.п.) и не защищают от его средне- и поздневременных осложнений (см. выше).

Кроме того, недостаточно изучено их влияние на организм, в частности, на печень и молочную железу. Согласитесь, то, что лекарство получено из растительного сырья вовсе не означает того, что оно безопасно.
Следует также заметить, что гомеопатические препараты и биологически активные добавки допущены к применению лишь на основании того, что в тех дозах, в которых они применяются, эти вещества не могут нанести вреда здоровью. Обширным же, дорогостоящим, и долговременным клиническим испытаниям, которые проходят официальные лекарственные препараты, эти средства не подвергаются. Пройти длинный, в 20-30 лет, путь от момента изобретения препарата до момента появления его на прилавках аптек; путь подчас тернистый, но соответствующий принципам современной доказательной медицины, в основу которых положена, прежде всего, безопасность для пациента, могут себе позволить только серьезные фармацевтические компании.

Миф второй:
“ЗГТ – это противоестественно”.

Вы можете возразить, что наши пра-прабабушки понятия не имели ни о какой ЗГТ. Это, действительно так. Но, во-первых, вопросы женского здоровья вообще и менопаузы, в частности, в то время были закрыты для обсуждения; однако это не означало, что женщины не жаловались или не страдали от симптомов климакса. Во-вторых, наши бабушки выглядели намного старше своих нынешних ровесниц: вспомните, Лев Толстой писал о 40-летней женщине: «Старуха!». В-третьих, они жили совершенно в других социальных, экономических и экологических условиях: в 18-19 веках женщины посвящали себя исключительно дому и семье, рожали в среднем восемь и более детей, дышали чистым воздухом, занимались физическим трудом и питались только натуральными продуктами.

Сегодняшняя же статистика свидетельствует, что 85% женщин среднего и старшего возраста в России являются основными кормилицами в семье. Достигнутый статус, ответственность за будущее еще не совсем взрослых детей, материальные аспекты и общественное мнение часто не позволяют женщине не работать, достигнув пенсионного возраста. Между тем требования к профессионализму работников в условиях современной экономики все возрастают.

Таким образом, в возрасте 45-55 лет на женщину дополнительно обрушивается несколько отягощающих факторов: хронический информационный стресс, боязнь потерять работу; необходимость, в том числе, и внешне соответствовать престижу занимаемой должности (хорошо выглядеть в любом возрасте – это тоже требование нашего времени); возрастные проблемы со здоровьем, проявления начинающегося климакса и, достаточно часто, одиночество. Последнее особенно актуально для России, так как разрыв между средней продолжительностью жизни мужчин и женщин сегодня в нашей стране составляет 12-14 лет в пользу женщин, в то время как в странах Европы – это 5-6 лет. Немудрено, что в настоящее время у 75-80% женщин климакс протекает патологически тяжело.

Ухудшение экологической ситуации, курение, нездоровое питание, снижение физической активности также играют свою отрицательную роль. Кроме того, большинство женщин не могут похвастаться грамотной контрацепцией, отсутствием абортов и воспалительных заболеваний половой сферы. К сожалению, все имеет свои последствия: гормональные срывы, вызванные когда-то абортами, и хронические воспалительные процессы женских половых органов ослабляют способность организма к адаптации, что наиболее ярко проявляется в периоды гормональной перестройки, в частности, в период климакса.
В связи с этим в современном обществе насущной необходимостью стала медикализация естественных процессов, т.е. медикаментозная помощь для облегчения протекания естественных биологических процессов. Чтобы читателям было более понятно, возьмем для примера такой естественный биологический процесс как роды.

Наши бабушки рожали с 16-18 лет восемь и более раз за жизнь, в поле, в условиях отсутствия какой-либо медицинской помощи – и ничего! Сегодня, когда женщина настроена на рождение одного, максимум двух детей, часто приурочивая это событие к 28-30-летнему возрасту, предпочтение отдается родам в специализированных стационарах с высоким уровнем квалификации докторов, адекватным обезболиванием родов, комфортными палатами и достойным сервисом. Целью медикализации процесса родов в конечном счете является сохранение здоровья и жизни матери и рождение здорового ребенка.

Если перенести эти принципы на климактерический период, то конечной целью ЗГТ является сохранение здоровья женщины в старшем возрасте, продление жизни и улучшение ее качества в старости. Известно, что качество жизни (т.е. то оптимальное состояние, при котором физические, эмоциональные и социальные аспекты жизни человека не подвержены влиянию заболевания и/или его лечения) в климаксе ухудшается на 78,08%!

Миф третий:
“Нет приливов – лечить не надо”.

Как мы уже упоминали выше, это самое распространенное заблуждение! У тех 20-30% лиц, у которых вегетативная система оказалась более устойчива к гормональной перестройке и избавила их от наиболее ярких проявлений климакса, по прошествии 2-7 и более лет средне- и поздневременные осложнения климакса в той или иной степени все равно разовьются, но время будет упущено! Тогда уже гинеколог не в праве будет назначить вам препарат ЗГТ в силу Вашего возраста или в силу тяжести накопленных к этому времени сопутствующих заболеваний.

Недаром всемирно известный американский гинеколог L. Speroff назвал перименопаузу “прекрасным сигналом”, появляющимся в точное время жизни, когда осуществить профилактику, так называемых, “болезней старости” (см. выше) наиболее реально и когда она, действительно, эффективна.
Особенно не стоит надолго откладывать визит к врачу женщинам, перенесшим операции на матке и яичниках, а также женщинам, которые подозревают у себя наступление климакса очень рано, до 45 лет (например, без приливов, просто, пропали месячные или ходят очень редко). Дело в том, что при ранней, преждевременной или индуцированной менопаузе средне- и поздневременные нарушения развиваются галопирующими темпами, в два раза быстрее, чем при естественном наступлении климакса. Не опоздайте на свой поезд!

Миф четвертый:
“У меня разовьется привыкание к препаратам ЗГТ”

Препараты ЗГТ – не наркотики, к ним не может развиться привыкание или сформироваться пожизненная зависимость. Они всего лишь восполняют возникающий с возрастом дефицит эстрогенов в организме женщине, тем самым, восстанавливая гормональный баланс. ЗГТ не нарушает естественных процессов в организме, а просто помогает женщине легче пережить гормональную перестройку. Прекратить прием ЗГТ можно в любой момент, предварительно обсудив это со своим лечащим врачом.

Миф пятый:
“От гормонов растут усы и борода”.

Давайте уточним, от каких гормонов. В нашей стране исторически сложилось подсознательное отрицательное отношение к слову «гормоны». Дело в том, что эти вещества стали активно синтезироваться и внедряться в лечебную практику с середины 20 века. Первыми с лечебной целью были применены глюкокортикоиды (гормоны надпочечников), и это, действительно, стало революцией в медицине. Они обладали прекрасным противовоспалительным и антиаллергическим эффектом, в силу чего стали активно внедряться в повседневную лечебную практику. Однако, глюкокортикоиды выражено влияли на вес и в некоторых случаях вызывали явления омужествления у женщин (избыточного роста волос, огрубения голоса и др.).

Во-первых, с того времени медицина ушла далеко вперед. Были изобретены и стали активно применяться препараты многих других гормонов (гормонов щитовидной железы, женских и мужских гормонов, гормонов гипофиза и др.). Сегодня в состав лекарственных средств входят современные типы гормонов, максимально приближенные по своим свойствам к натуральным. Это позволяет значительно снизить их лечебную дозу, они обладают все меньшим количеством побочных эффектов и при этом остаются высокоэффективными. Часто используются альтернативные, более щадящие пути поступления действующего вещества в организм (например, через кожу и слизистые); в этом случае гормональные препараты выпускаются в виде особых форм: накожных пластырей и гелей, назальных спреев, вагинальных колец, внутриматочных гормональных систем и т.д.. Но массовое сознание словно бы «застряло» во времени и продолжает все те нежелательные эффекты высокодозированных старых препаратов автоматически переносить на новые. Безусловно, этому также способствовало и игнорирование побочных эффектов глюкокортикоидов (гормонов надпочечников, первых внедренных в клиническую практику) на заре их применения.

Во-вторых, в состав препаратов ЗГТ входят только женские половые гормоны, следовательно, они в принципе не могут вызвать признаков омужествления.

В-третьих, вспомним пожилых женщин, которые никогда не получали никаких препаратов ЗГТ, а с годами все интенсивнее и чаще удаляют стержневые волосы над верхней губой и на подбородке. Дело в том, что яичники при угасании их функции перестают вырабатывать в первую очередь женские половые гормоны (эстрогены и прогестерон), продукция мужских половых гормонов (андрогенов) в них продолжается, хотя и на более низком, чем прежде уровне. Андрогены в организме женщины продуцируют также и надпочечники.

Выработка мужских половых гормонов у женщины – это физиологическая норма: они путем сложных биохимических реакции способны преобразовываться в женские половые гормоны; кроме того, мужские половые гормоны в организме женщины ответственны за жизненный тонус, интерес к окружающему, жизненную силу, за настроение, за познавательные функции, за поддержания хорошего состояния кожи и волос и участвуют в формировании полового влечения. Таково их положительное влияние.

На фоне же гормональной перестройки, которая происходит в менопаузе, наблюдается относительное преобладание мужских половых гормонов в организме женщины, за счет того что продукция женских половых гормонов практически сходит на нет. И тогда уже андрогены начинают играть отрицательную роль: появляется избыточный рост волос, особенно на лице («дамские усики»); жировая ткань перераспределяется по мужскому типу (при относительно худых конечностях наблюдается выраженное отложение жира в области живота в виде «фартука»), кожа становится более жирной и пористой, редеют волосы на голове, т.е. постепенно утрачивается внешняя, женская, красота; кроме этого ухудшается липидный спектр крови, возрастает риск инфарктов и инсультов, сравниваясь по уровню с таковым у мужчин; может появляться храп.

Входящие же в состав препаратов ЗГТ натуральные эстрогены (женские половые гормоны) восстанавливают гормональное равновесие в организме женщины, способствуя тем самым сохранению женственности. В некоторые препараты, наряду с эстрогенами, включены также гестагены (аналоги другого женского полового гормона – прогестерона) с дополнительными лечебными и косметическими преимуществами. Это, в частности, диеногест (в составе препарата “КЛИМОДИЕН”) и дроспиренон (в составе препарата “АНЖЕЛИК”). Они помогают эстрогенам нейтрализовать действия избыточного количества андрогенов в менопаузе: останавливают рост лишних волос, способствуют сохранению женских форм и пропорций, улучшают состояние кожи и волос, снижают частоту кратковременных внезапных остановок дыхания (апноэ) во сне (которые могут возникать на фоне храпа и во время которых питание головного мозга ухудшается); способствуют профилактике атеросклероза.

Миф шестой:
“От гормонов я поправлюсь”.

Снова уточним, от каких гормонов. Что касается гормонов, входящих в состав ЗГТ, то эстрогены в принципе не обладают влиянием на вес, а гестагены (производные прогестерона), которые входят в состав современных препаратов ЗГТ, метаболически нейтральны, т.е. лишены отрицательного влияния на массу тела; более того, они способствуют правильному распределению жировой ткани и сохранению женских форм; а некоторые из них, такие как дростиренон (в составе препарата “АНЖЕЛИК” (см. ниже)), даже способствуют потере веса за счет выведения избытка жидкости из организма.

И почему-то мы часто забываем, что существуют вполне объективные возрастные предпосылки к набору веса:

1. Физическая активность с возрастом прогрессивно уменьшается за счет изменения образа жизни (преобладает умственный труд), повышения статуса («не гоже бегать за автобусом, как школьнику»), за счет присоединения каких-либо возрастных заболеваний.

2. С возрастом, особенно при выключении функции яичников, замедляется протекание всех обменных процессов в организме, т.е., скорость, с какой расходуется энергия у ребенка и у взрослого человека, совершенна различна.

3. В менопаузе организм старается восполнить дефицит женских половых гормонов за счет их альтернативной продукции в жировой ткани (оказывается, там они тоже могут вырабатываться, но в меньших количествах, чем в яичниках), однако эти эстрогены по своему положительному действию неспособны заменить яичниковые, или натуральные, эстрогены, входящие в состав ЗГТ. Такая псевдозащитная реакция организма ничего хорошего не несет: доказано, что климакс у лиц с ожирением протекает наиболее тяжело (это состояние даже получило свое название, «менопаузальный метаболический синдром). Более того, отложение жира в области живота по мужскому типу, встречающееся у женщин в менопаузе (см. выше), наиболее опасно для сердца и сосудов, так как, так называемый, «абдоминальный жир» повышает риск развития инфаркта и инсульта и является предпосылкой для развития сахарного диабета 2 типа.

Здесь следует отметить, что назначение ЗГТ способно положительно повлиять на второй и третий механизмы набора веса, ускорив основной обмен и замедлив темпы нарастания веса с правильным, «феминным», перераспределением жировой ткани; но повышение физической активности и рациональное питание – за Вами!

Миф седьмой:”У меня чувствительный желудок и печень” поэтому ЗГТ мне противопоказана”. 
Это заблуждение также является распространенным. Ни один из современных препаратов ЗГТ не обладает раздражающим действием на слизистую желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и токсическим влиянием на печень.

Хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки не являются противопоказаниями к их приему. Если же возникают сезонные обострения этих заболеваний, то это также не является показанием к отмене ЗГТ в этот период, просто такая пациентка должна получать адекватную терапию у гастроэнтеролога и находиться под более тщательным контролем гинеколога весь период лечения по поводу вышеописанных заболеваний ЖКТ, вплоть до полного выздоровления.
Ограничением в приеме препаратов ЗГТ заболевания печени являются только в острой стадии, когда выражено нарушена функция печени, после перехода заболевания в стадию ремиссии и нормализации биохимических показателей пациентка может продолжать принимать препарат ЗГТ в прежнем режиме (естественно, обсудив вопрос о возобновлении терапии со своим гинекологом).

Есть категория людей, которые очень эмоционально относятся к поступлению в свой организм иных веществ, кроме пищи: особенно это касается приема лекарств. Но лекарства также бывают разные по механизму действия и путям введения в организм. Также как каша, пельмени или суп, препараты, которые мы принимаем per os (от лат. – “через рот”), в большинстве своем всасываются в желудке и кишечнике (но не все раздражают их слизистую) и метаболизируются в печени – биохимической лаборатории нашего организма (но не все оказывают на нее токсическое действие). Просто природой не предусмотрено иного пути усвоения веществ при их поступлении в организм, нежели чем через желудочно-кишечный тракт.

Вот и в случае с ЗГТ опасения за свой желудок, кишечник и печень беспочвенны. Однако, современная медицина предусмотрела и альтернативный вариант: для пациенток, которые обеспокоены состоянием своего ЖКТ, которые тяготятся приемом таблеток, которым прием таблетированных форм нежелателен по медицинским показаниям, фирмы выпускают специальные формы препаратов ЗГТ для местного использования в виде накожных гелей, пластырей, назальных спреев. Эти формы усваиваются организмом через кожу, минуя ЖКТ и исключая первичный транспорт через печень, облегчая рабочую нагрузку на эти органы.

Миф восьмой:”ЗГТ вызывает рак”. 
Это также распространенный миф, он к тому же часто выполняет роль своеобразной «страшилки», побуждая женщину необоснованно отказываться от приема ЗГТ. Ниже мы поведем речь относительно ЗГТ и рака женских половых органов, ЗГТ и рака молочной железы; раки остальных органов не являются прямым противопоказанием к ЗГТ, и она может быть назначена после совместного обсуждения тактики ведения пациентки гинекологом и онкологом.

• Рак тела матки (рак эндометрия). К удивлению многих заметим, что как раз у женщин, принимающих ЗГТ, риск его развития значительно ниже, так как в состав препаратов ЗГТ входят компоненты, которые защищают слизистую полости матки от этого процесса.

• Своевременная коррекция эндокринной и гинекологической патологии, нормализация массы тела и лечение воспалительных заболеваний женской половой сферы, а также рациональное предохранение от беременности в репродуктивном периоде позволяют достаточно эффективно профилактировать развитие этого заболевания, даже несмотря на неблагоприятную наследственность. Что касается контрацепции, по данным Всемирной организации здравоохранения, у женщин, регулярно применяющих современные гормональные контрацептивы, вероятность развития рака эндометрия снижена на 50%.

• Рак шейки матки имеет негормональную природу и вызывается вирусом паппиломы человека (это инфекция, передающаяся половым путем).
Пути его профилактики: использование презерватива для защиты от инфекций, моногамные сексуальные отношения, грамотное предохранение от нежелательной беременности современными методами, посещение гинеколога не менее 1 раза в 6 месяцев и не менее 1 раза в год осмотр шейки матки с помощью специального микроскопа (кольпоскопа) и цитологическое исследование мазка с шейки матки (для определения «правильности» клеточного состава ее слизистой).

• Рак яичников. Хотя яичники и гормонопродуцирующий орган, гормональная причина их рака не доказана. Большую роль в развитии этого заболевания играет наследственность, игнорирование современных методов контрацепции, аборты (известно, что у женщин, принимающих гормональные контрацептивы риск этого заболевания снижен на 80% (данные Всемирной организации здравоохранения)).

• Рак молочной железы и ЗГТ. Эта тема вызывает наибольшее количество споров. Современные данные по ней таковы.

Причин возникновения этого заболевания на сегодняшний день известно множество. Риск развития рака молочной железы увеличивается с возрастом (чаще он поражает женщин в постменопаузе, после 60 лет риск его развития возрастает в 90 раз); большую роль в его развитии играет наследственность, а также отсутствие родов, большое количество абортов в анамнезе, курение, избыточный вес, длительные хронические стрессы и депрессии, ухудшение экологической ситуации и др.

Исследований, посвященных влиянию приема ЗГТ на риск развития рака молочной железы во всем мире проведено и проводится очень много, как в США (они начали использование ЗГТ раньше всех, с 60-ых годов 20-го столетия), так и в Европе. Все эти исследования, серьезные, обширные, многолетние и дорогостоящие, тем не менее, не могут дать однозначного ответа на вопрос о воздействии ЗГТ на риск развития рака молочной железы. Это заболевание многофакторное, и исключить при исследовании все остальные влияния (возраст, количество родов и абортов, наследственность, проживание в условиях плохой экологии), оставив только прием ЗГТ, в принципе невозможно.

Но, суммируя, данные этих исследований можно четко сказать, что эстрогены (основной лечебный компонент препаратов ЗГТ) не являются онкогенами (т.е. не разблокируют в клетке генные механизмы опухолевого роста).

Американские исследователи анализировали прием своих препаратов: в США, в отличие от Европы, используется другой тип эстрогенов (коньюгированные) и гестагены предыдущего поколения.. У нас и в Европе в состав современных препаратов ЗГТ входят самые низкие на сегодняшний день дозы (дальнейшее их снижение является уже просто неэффективным) натуральных эстрогенов и гестагены последнего поколения. В Америке также приняты иные возрастные рамки получения ЗГТ, они считают возможным начинать ее прием в период поздней менопаузы, что категорически неприемлемо в Европе.

Так вот, американцы при приеме своих препаратов ЗГТ более 10 лет получили увеличение относительного (т.е., теоретического) риска развития рака молочной железы, который после прекращения ЗГТ возвращался к обычным цифрам в популяции. Европейские ученые при проведении аналогичных исследований с использованием своих препаратов (которые, в частности, применяются и в России) не получили подтверждения этих данных. Более того, ни в американских, ни в европейских исследованиях не было зафиксировано повышения абсолютного риска развития рака молочной железы на фоне ЗГТ.

Европейские ученые склонны также объяснять полученные американцами данные по увеличению относительного риска развития рака молочной железы на фоне более чем 10-летнего приема ЗГТ тем, что пациентки, получающие ЗГТ, регулярно и правильно наблюдаются у гинеколога. Из-за лучшей диагностики этой патологии частота ее выявления у них оказывается выше, чем в общей популяции.

Все проведенные исследования также показали, что даже если у пациентки, получающей ЗГТ, выявлялся рак молочной железы (прямо не связанный с приемом ЗГТ), он был менее злокачественным, имел меньшую стадию распространения, обладал меньшей наклонностью к метастазированию, лучше отвечал на лечение.

В любом случае, вплоть до 2004 года длительность приема ЗГТ до 5 лет считалась безопасной для здоровья. В 2004 г. Международное общество по менопаузе опубликовало консенсус, в котором пересмотрело свои взгляды на временной ценз приема ЗГТ: «в настоящее время нет новых оснований для того, чтобы накладывать ограничения на продолжительность терапии». А в октябре 2005 г. уже 11-ый Международный конгресс по менопаузе, проходивший в Аргентине, полностью отменил ограничения по длительности приема ЗГТ.

Этот конгресс проводится 1 раз в 4 года и объединяет ученых и врачей со всего мира, специализирующихся в различных областях медицины, касающихся проблем менопаузы; на нем озвучиваются последние достижения и инновации в области возрастной медицины, обсуждаются сложные клинические проблемы, согласовывается тактика ведения пациентов в этих ситуациях.

К мнению столь авторитетного собрания, действительно, стоит прислушаться. Тем более, что опыт применения ЗГТ за рубежом насчитывает около полувека, а в России – около 15-20 лет. И в этом нам, действительно, повезло: сегодня рынок препаратов для ЗГТ в нашей стране представлен самыми современными, низкодозированными, высокоэффективными, с малым количеством побочных эффектов средствами. Нам представилась возможность “собрать сливки”, так как все препараты, несоответствующие высоким стандартам качества в этой области, “капиталисты” (да простит меня читатель!) опробовали на себе и давно прекратили производить.

Проблема менопаузы в современном мире

Хотелось бы еще несколько слов сказать о Международном конгрессе по менопаузе. Обычно в его работе принимают участие не только врачи, но и социологи, статистики, экономисты, так как проблема старения населения остро стоит во всех высокоразвитых странах. Увеличение продолжительности жизни – это своего рода барометр экономического благополучия страны, но долголетие должно быть активным. Это социально, этически и экономически выгодно для общества, именно поэтому развитые страны мощно финансируют множество государственных программ, целью которых является снижение инвалидизации в старости. Вспомните, какое неизгладимое впечатление на нас за рубежом всегда производят активно путешествующие по миру 80-90-летние иностранные старушки.

Сохранение здоровья и качества жизни в старости – это не только величайшее счастье для человека, но и чрезвычайно мудрый, экономически выгодный ход государства: болезни старости (ожирение, сердечно-сосудистые заболевания (атеросклероз, артериальная гипертензия, инфаркты, инсульты), остеопороз и инвалидизирующие переломы костей, старческое слабоумие) легче профилактировать, нежели вкладывать миллиарды долларов в их лечение. На Западе это уже давно поняли, в России же пока еще только учатся “уважать старость”.

Постменопауза в цифрах
Давайте взглянем на сухие статистические выкладки.
После того как женщина вступает в период постменопаузы, ее яичники перестают вырабатывать женские половые гормоны эстрогены, которые на протяжении всего репродуктивного возраста защищали ее сердце и сосуды от спазма и атеросклеротических изменений (отложений холестерина в их стенке). В этом есть глубокий биологический смысл: природа дает женщине «дополнительное время», чтобы она смогла воспитать и поставить на ноги свое потомство. Как только «волшебное» действие эстрогенов заканчивается, женщины тут же нагоняют мужчин по количеству и тяжести сердечно-сосудистой патологии. Главной причиной смертности среди женщин 50-94 лет являются сердечно-сосудистые заболевания (в том числе инфаркты миокарда). Ежегодно от них погибает 34% женщин старшего и пожилого возраста: это больше, чем от всех видов рака вместе взятых! От цереброваскулярных катастроф (инсультов) каждый год гибнет 10%, а, в частности, от рака молочной железы (возрастного, у женщин, не получавших ЗГТ) – только 2,8%!

И вновь поговорим об относительных рисках. У женщины в постменопаузе относительный риск того, что она заболеет раком составляет 1: 20 000, что погибнет в авиакатострофе 1:10 000, а риск получить инвалидизирующий перелом на фоне остеопороза через 10-15 лет от момента менопаузы равен 1:60!

Менопауза: вчера и сегодня

Посмотрим, насколько изменился взгляд на менопаузу за последние 20 лет. Теперь он оптимистичен, отношения “врач-пациентка” стали партнерскими, а современная медицина сегодня располагает массой новых подходов к терапии климакса. Ниже мы приводим принципы современной медицины климактерия:

• Если вчера врач настраивал пациентку на “преодоление менопаузы”, то сегодня он должен помочь ей “пройти через менопаузу”.

• Если вчера проблемы климактерического периода склонны были замалчивать, они были закрыты для обсуждения, то сегодня в основе отношений между врачом и пациенткой лежат доверительное общение, достоверная информация по вопросам менопаузы и совместный с врачом анализ сложившейся ситуации.

• Если вчера врач ориентировал пациентку на лекарство: “Только оно способно помочь при климаксе!” – то сегодня залог успешного перехода женщины в новый, зрелый, период – это определенный стиль и философия образа жизни (здоровое питание, активный отдых, профессиональная состоятельность, сохранение социальной активности, удовлетворенность в личной жизни, материальная независимость) и как важное дополнение к нему ЗГТ.

• Если вчера речь шла только о лечении климакса, то сегодня это прежде всего забота и любовь к себе, гармоничное мироощущение, принятие себя и профилактика климактерических осложнений.

• Если вчера акцент делался на то, что “климакс – это болезнь”, то сегодня менопауза – это всего лишь недостаток определенных гормонов в организме женщине, которые нуждаются в своевременном восполнении.

• Если вчера при выборе терапии климакса доминирующим было мнение врача и варианты лечения не обсуждались, то сегодня современная климактология (наука о климаксе) оставляет право окончательного выбора за пациенткой.

Именно, пациентка на основе достоверной, объективной и полной информации, предоставленной ей высококвалифицированным гинекологом, специализирующимся по проблемам климактерия, должна принять информированное решение о том варианте коррекции климактерических расстройств, который был бы ей удобен и устраивал бы ее в психологическом и материальном плане. Будет ли это решение в пользу гормональной терапии климакса или она выберет альтернативные (негормональные) методы коррекции менопаузальных нарушений – это ее неотъемлемое право.

Вы можете задаться вопросом, чем обусловлен такой подход? Похоже на то, что врач снимает с себя ответственность за назначение лечения, перекладывая на плечи пациентки принятие такого ответственного решения. Ведь мы привыкли к безапелляционности врачебных назначений! Дело в том, дорогие женщины, что климакс – это не болезнь, а состояние гормональной перестройки, которое при неправильном подходе может повлечь за собой серьезные последствия. От климакса никто не умер, умирают от его осложнений! Повторимся, главной причиной смертности среди женщин 50-94 лет являются сердечно-сосудистые заболевания. Ежегодно от них погибает 34% женщин старшего и пожилого возраста: это больше, чем от всех видов рака вместе взятых!

Основное же направление медицины климактерия – профилактическое. Доказано, что у женщин, вовремя (в период перименопаузы) начавших ЗГТ, частота инфарктов миокарда снижалась на 35-50%; риск серьезных инвалидизирующих и опасных для жизни переломов шейки бедра и позвонков – на 35-40%; риск развития рака толстой кишки – на 30% (ЗГТ способна положительно влиять и на этот процесс, так как в толстом кишечнике также есть рецепторы к эстрогенам).
Никто не может избавить женщину от климакса: рецепта вечной молодости нет и старение это естественный биологический процесс; но сегодня Вы в праве решать, КАК прожить жизнь после менопаузы. Прием ЗГТ – это шаг к тому, чтобы Ваше долголетие превратилось в подарок, а не в источник страданий.

Про окно

Времени на раздумья не так уж много. Существует понятие “ОКНА терапевтических возможностей ЗГТ” (помните, как называется наша статья?). Это ОКНО открывается в пременопаузе и закрывается в ранней постменопаузе (через 5-7 лет от момента последней в жизни женщины самостоятельной менструации), т.е., когда с помощью врачебного вмешательства возможно достичь максимального профилактического и лечебного эффекта на течение климакса и его последствия.
Если время упущено и ОКНО закрылось, то все действия врача при всем его желании уже не будут направлены на устранение осложнений климакса, т.к. все уже состоялось; в организме установилось иное, относительное равновесие; гормональных рецепторов (мест приложения действия гормонов) стало меньше, ЗГТ уже не будет эффективна. Смысл врачебной помощи в этом случае сводится лишь к облегчению жизни пациентки со сформировавшимися тяжелыми последствиями климакса: к лечению ожирения, тяжелых форм гипертонии, к коррекционно-гигиеническая помощи при недержании мочи, к реабилитация после инвалидизирующих переломов, инфаркта или инсульта; к помощи в бытовой адаптации при старческом слабоумии и т.д.. Согласитесь, звучит пугающе!

Что Вы должны знать о ЗГТ

Про препараты ЗГТ.
Будем надеяться, что нам удалось развеять некоторые Ваши сомнения относительно заместительной гормональной терапии в климаксе. Теперь поговорим непосредственно о гормональных препаратах, использующихся для лечения климакса.

На современном фармацевтическом рынке их выбор очень широк, что дает врачу возможность индивидуального для каждой пациентки подбора терапии с учетом факторов риска, особенностей течения климактерия и его фазы, т.е., говоря медицинским языком, возможность осуществить «индивидуализацию ЗГТ».
Существуют препараты для еще менструирующих женщин, для женщин в состоянии постменопаузы (у которых месячные прекратились более года назад), для пациенток, перенесших операцию по удалению яичников/ матки/ матки вместе с яичниками.

По составу препараты также отличаются: одни содержат только эстроген, в состав других входят и эстроген и гестаген в разных режимах: циклическом (часть таблеток в упаковке содержат только эстроген, другая – эстроген и гестаген) и непрерывном (каждая таблетка содержит равное количество эстрогена и гестагена).

Могут быть разные формы выпуска препаратов: таблетки, накожные гели и пластыри, интраназальные спреи и др.
Хочется также обратить Ваше внимание на то, что доза натуральных эстрогенов в современных препаратах для ЗГТ чрезвычайно мала, но высокоэффективна! Для сравнения, она в 20-10 раз (!) ниже дозы синтетических эстрогенов, входящих в состав новейших гормональных контрацептивов, которые уже сами по себе относятся к МИКРОдозированным, с высоким уровнем безопасности лекарственным средствам и могут без особых опасений длительно применяться у здоровых, даже юных, женщин.

Кто мне может назначить ЗГТ? ЗГТ может Вам назначить только гинеколог. Ни в коем случае не начинайте прием ЗГТ самостоятельно! Подбор такой специфической терапии, как ЗГТ, требует наличия специальных знаний даже от врача, так как существует очень много нюансов при выборе препарата. Вы сами смогли в этом убедиться, прочитав предыдущий подраздел.

Про информированное решение о получении ЗГТ.
Обязанность врача – предоставить Вам достоверную, объективную и полную информацию о Вашем состоянии и обо всех возможных в Вашем случае вариантах его коррекции (гормональном или же негормональном, а также комбинированном). Ваше неотъемлемое право на основе этих данных принять решение о том варианте лечения, который был бы удобен Вам и устраивал бы Вас в психологическом и материальном плане (также см. выше).

Про обследование перед ЗГТ.
Подобрать наилучший для данной конкретной пациентки препарат может только квалифицированный гинеколог после беседы с пациенткой (во время которой выясняется, что беспокоит пациентку, какие задачи она ставит перед врачом, что она ожидает от лечения; уточняются особенности ее гинекологического анамнеза, наличие у нее сопутствующих заболеваний, анализируется наследственность), после осмотра и соответствующего дообследования. Обычно оно включает гинекологическое УЗИ, маммографию (рентгеновский снимок молочных желез), осмотр шейки матки под специальным микроскопом (кольпоскопом) и взятие мазка с нее на онкоцитологию (на «правильность» клеточного состава), измерение артериального давления, определения сахара крови и функции щитовидной железы. По показаниям доктор может также назначить Вам определение гормональной функции яичников, липидного спектра и показателей свертывающей системы крови, плотности костной ткани; ЭКГ; консультацию смежных специалистов (кардиолога, невропатолога, уролога, эндокринолога и др.).

Про наблюдение на фоне ЗГТ.
На фоне получения любого препарата ЗГТ женщина не должна пренебрегать наблюдением гинеколога: не потому что ей назначили какой-то «опасный» препарат, а потому что любое лекарство должно приниматься под контролем доктора и потому что любая женщина, даже не нуждающаяся ни в каком лечении, должна регулярно (1 раз в полгода) посещать гинеколога.

Свой первый визит пациентка, которая приняла информированное решение о получении ЗГТ (см. выше), должна нанести врачу через 3 месяца от начала лечения (или ранее, если возникнет необходимость), чтобы обсудить с доктором, эффект от лечения, удовлетворенность им, переносимость препарата, задать накопившиеся вопросы. Затем ей желательно нанести повторный визит к гинекологу через 6 месяцев для контрольного осмотра. Далее встречи с врачом обязательно должны оставаться регулярными (1 раз в 6 месяцев). Во время таких встреч после оценки всех данных и осмотра гинеколог совместно с женщиной принимают решение о продолжении терапии. Обязательное обследование (УЗИ гинекологическое, маммография и кольпоскопия с забором мазка с шейки матки на онкоцитологию) повторяют 1 раз в год или ранее (по показаниям).

Про длительность приема ЗГТ.
ЗГТ – не проводится краткосрочными курсами. Минимальная продолжительность ее приема должна составлять 1-2 года. Ее цель на этом этапе – помочь женщине легче пережить гормональную перестройку в организме (вследствие естественного выключения функции яичников или после перенесенной операции по удалению яичников) и помочь ей адаптироваться к новому для нее состоянию. Прекратить прием ЗГТ или решить вопрос о смене метода лечения можно в любой момент, предварительно посоветовавшись со своим лечащим врачом.

Если Вы планируете принимать ЗГТ несколько месяцев, лучше вообще ее не начинать; не потому что она не поможет: полноценный эффект на ранние климактерические симптомы (на приливы, потливость, на настроение и т.п.) Вы получите уже в первые недели приема; но чтобы закрепить этот положительный лечебный эффект и помочь организму “пройти через менопаузу”, необходима бОльшая продолжительность лечения.

Чтобы осуществить долговременную профилактику поздних осложнений климактерического синдрома: остеопороза, сердечно-сосудистых заболеваний, расстройств мочеполового тракта, болезни Альцгеймера и рака толстой кишки – и значимо повысить качество жизни в постменопаузе, – необходим долгосрочный прием ЗГТ до 5-7 и более лет. Ограничения по длительности приема ЗГТ на сегодняшний момент сняты (это касается пациенток, которые получают ЗГТ, не пренебрегая наблюдением у гинеколога).

Верхний же возрастной предел, до которого женщина может получать ЗГТ, – это 65-69 лет, при условии, что ЗГТ была начата ею вовремя, в период перименопаузы, и не прерывалась. В старшем возрасте ЗГТ «целесообразно продолжать, но нецелесообразно начинать.

Про показания к ЗГТ.
Это лечение ранних симптомов климакса (приливов жара, повышенной потливости, депрессивных состояний, нарушений сна, раздражительности и др.) и средневременных нарушений на его фоне (атрофических изменений кожи и мочеполового тракта), а также профилактика поздних осложнений климактерия (постменопаузального остеопороза, сердечно-сосудистых заболеваний у женщин, рано начавших прием ЗГТ (до формирования атеросклеротической бляшки), ментальных изменений (болезни Альцгеймера) и в комплексной терапии менопаузального метаболического синдрома (ожирения, возникшего на фоне климакса – см.выше).

Особо стоит выделить такие показания к ЗГТ, как ранняя (наступившая до 45 лет) менопауза и синдром после тотальной оварэктомии (операции полного удаления обоих яичников). Дело в том, что в этих случаях средне- и поздневременные нарушения развиваются галопирующими темпами, в два раза быстрее, чем при естественном наступлении климакса, а приливов (в силу своей молодости и хорошей чувствительности рецепторов даже к минимальным уровням гормонов) женщина может не ощущать совсем. Наличие и интенсивность приливов не всегда являются показателем тяжести климактерического синдрома!

Про противопоказания к ЗГТ.
Этот вопрос всегда обсуждается наиболее эмоционально, так как многих пациенток шокирует размер информационного листка-вкладыша к препаратам ЗГТ.

То, что в листок-вкладыш включено так много информации, на самом деле, не является показателем «токсичности» назначенного Вам лекарства, а отражает высокую ответственности фирмы-производителя перед своим потребителем. Фармацевтическая компания стремится не «запугать», а предоставить максимум достоверной информации, предупредив потребителя о возможных вариантах развития событий и мотивировав его на предварительный визит к врачу перед началом приема препарата. Последний аспект особенно актуален для России: не секрет, что в аптеке у нас практически любое лекарственное средство можно приобрести без рецепта, а еще мы любим заниматься самолечением.

На самом деле абсолютных противопоказаний к ЗГТ не так много.
Это:
• беременность и лактация;
• кровотечение из половых путей, причина которого пока не уточнена;
• инфаркт миокарда, инсульт в настоящее время или в прошлом;
• нелеченная тяжелая гипертония (до стойкой нормализации уровня артериального давления);
• выраженное повышение уровня триглицеридов крови;
• тромбоз (не варикоз!) глубоких вен в настоящее время или в прошлом;
• тяжелые хронические заболевания печени и почек с нарушением их функции; все заболевания печени и почек в острой стадии или в период обострения (до нормализации их функции);
• установленный или предполагаемый (пациентка на стадии дообследования) диагноз рака молочной железы или гормонозависимой злокачественной опухоли, в том числе, женской половой сферы;
• аллергия на компоненты ЗГТ (встречается крайне редко).

Остальной объем листка-вкладыша к ЗГТ, если вы его внимательно прочитаете, занимает перечисление того, о чем Вам нужно не забыть предупредить своего врача. Фраза “Сообщите своему врачу, если у Вас имеется повышенное давление, заболевания печени, желчно-каменная болезнь, доброкачественные заболевания молочных желез и др.” не должна Вас настораживать! Это не дополнительные противопоказания к ЗГТ, а перечисление состояний, требующих обсуждения с лечащим врачом и их оценки, с целью подбора препарата, максимально для Вас подходящего.
Про побочные эффекты на фоне ЗГТ. В силу низкодозности и высокой избирательности действия современных препаратов ЗГТ их побочные действия незначительны и по степени выраженности скорее относятся к разряду мелких неприятностей, нежели к разряду побочных эффектов.

Наиболее часто встречается нагрубание молочных желез. Это даже не побочное действие препарата, а адаптационная реакция организма в ответ на введение дополнительного количества женских половых гормонов. Обычно оно выражено слабо и не требует дополнительной коррекции. При большей выраженности следует уведомить об этом гинеколога, и он добавит Вам средства, облегчающие этот симптом. В любом случае эти явления самостоятельно проходят через 1-3 месяца от начала приема препарата, после завершения адаптации к нему.

Остальные явления (головная боль, тошнота, задержка жидкости в организме и др.) встречаются редко. При их появлении желательно по возможности самостоятельно не отменять препарат, а посоветоваться с лечащим врачом. Часто также женщины могут принимать за побочное действие препарата не относящиеся к его приему события и реакции (например, головная боль вследствие метеочувствительности, тошнота на фоне пищевого отравления, появление сыпи из-за контакта с бытовой химией и т.д.); неграмотная же отмена препарата может спровоцировать появление внеочередных кровянистых выделений из половых путей.

Повторимся, подобрать наилучший для Вас препарат может только квалифицированный гинеколог.
Про месячные на фоне ЗГТ. Женщины – удивительные существа! С наступлением климакса менструальная функция угасает: одних это радует, другие утрату месячных соотносят с начавшейся старостью и психологически тяжело воспринимают это событие.

Среди препаратов ЗГТ есть такие, которые вызывают месячные (циклический режим ЗГТ), и такие, на фоне приема которых месячные отсутствуют (непрерывный режим ЗГТ). Обычно при выборе режима ЗГТ гинеколог руководствуется тем, находится ли пациентка в пременопаузе (месячные нерегулярные, но от момента последних не прошло больше года) или в постменопаузе (месячные отсутствуют более года), а также возрастом пациентки.

В первом случае (в пременопаузе) врач может предложить Вам только циклический режим приема препарата, даже если Вы бы и не хотели продолжения менструальной функции. Этому есть свое объяснение: в состоянии пременопаузы чувствительность рецепторов, в частности рецепторов слизистой полости матки, остается еще высокой, поэтому, если даже назначить в это время препарат ЗГТ, не вызывающий месячных, Вы все равно дадите на нем беспорядочные кровянистые выделения. Для непрерывного режима ЗГТ пока не время.

Циклический же режим в пременопаузе нужен не для того, чтобы заставить женщину менструировать до 100 лет, а чтобы защитить слизистую полости матки от избыточного разрастания. Пока эндометрий активно реагирует на гормоны, он должен регулярно отторгаться. Как только он перестанет это делать или же Вы достигнете возраста 52-53 лет и старше, гинеколог сможет перевести Вас на безменструальный режим приема ЗГТ.

Если же Вы категорически настроены против «продления» менструальной функции, то врач может Вам предложить отложить вопрос назначения ЗГТ до момента, когда пройдет не менее 1-2 лет от Вашей последней менструации, а на этот период назначит Вам коррекцию климактерических расстройств альтернативными (негормональными) методами.
Во втором случае (в постменопаузе) гинеколог уже сам предложит Вам непрерывный безменструальный режим приема ЗГТ как предпочтительный. Препараты ЗГТ этого ряда не вызывают месячных, однако у небольшой части женщин в первые шесть месяцев приема допустимо появление незначительных мажущих кровянистых выделений из половых путей.

Это не побочное действие препарата, не проявление его отрицательного действия на слизистую оболочку матки, это и не признак рака, а вариант нормы, допустимая адаптационная реакция эндометрия в ответ на введение небольших доз женских половых гормонов извне. Если такие выделения появились, не нужно пугаться и немедленно прекращать прием препарата ЗГТ, а просто сообщить о них своему лечащему врачу и понаблюдать за ними, отмечая их дату, обилие и продолжительность в специальном менструальном календаре. Обычно через полгода от начала приема препарата достигается стойкая аменорея, кровянистые выделения отсутствуют. Если же этого не произошло, что бывает крайне редко, это также не является показанием к отмене ЗГТ, а лишь поводом к гистологическому контролю эндометрия (забору слизистой полости матки на анализ).

Следует отдельно сказать о тех случаях, когда женщина находится в состоянии постменопаузы, но функция яичников выключилась у нее очень рано (до 45 лет) и отсутствие месячных сопряжено у нее с определенным психологическим дискомфортом. Тогда допустимо вместе с врачом выбрать циклический режим ЗГТ и восстановить менструальную функцию.
Отсутствие менструации может также причинять душевные страдания женщинам, перенесшим операцию по удалению яичников и/или матки. Если у пациентки были удалены только яичники, то гинеколог в силах помочь и возобновить месячные с помощью ЗГТ, при удаленной матке это невозможно.

Про контрацепцию на фоне ЗГТ. На фоне приема ЗГТ предохраняться от беременности нужно обязательно! Препараты ЗГТ не являются контрацептивами (не защищают от беременности и могут способствовать эпизодическому восстановлению функции яичников и полноценной овуляции), а шанс наступления беременности у женщины в период перименопаузы низок, но не равен нулю! Считается, что женщина в возрасте до 50 лет должна предохраняться еще в течение 2 лет от момента последней в своей жизни менструации, в возрасте после 50 лет – в течение года после последних самостоятельных месячных. Метод контрацепции нужно обсудить со своим лечащим врачом.

Про немедицинские причины прекращения приема ЗГТ. Существуют и такие (здесь мы не обсуждаем прерывание гормональной терапии по желанию самой пациентки).
Бывают случаи, когда подруги, знакомые, родственники, находящиеся в курсе того, что женщина получает гормональный препарат для коррекции климакса, начинают активно ее отговаривать, запугивать, не обладая при этом даже минимумом информации по этому вопросу.

К сожалению, и некоторые врачи смежных специальностей, не имея достаточного объема специальных знаний по данной проблеме, которым женщина вынуждена сообщить о приеме ЗГТ (например, во время прохождения УЗИ или при плановом профосмотре по месту работы) высказывают сомнения относительно правильности ее выбора: “Зачем Вам эти гормоны?”, “А кто Вам их назначил?”, “А что, без них обойтись было нельзя?”

Будьте тверды и уверены в своем решении, и прежде чем изменить его, посоветуйтесь с гинекологом, вместе с которым Вы осуществляли подбор терапии: ведь он лучше знает все нюансы Вашего состояния, с какой целью Вам была назначена ЗГТ; ведь именно он оценивал наличие у Вас факторов риска и отсутствие у Вас противопоказаний к ее приему, анализировал данные Вашего обследования, наконец, осматривал Вас.

Естественно, все вышесказанное, не касается ситуаций, когда другой врач вынужден отменить ЗГТ, так как возникли какие-то непредвиденные обстоятельства: например, острое заболевание печени с нарушением ее функции, такое как вирусный гепатит; или пациентке в экстренном порядке потребовалась операция, например, по поводу аппендицита. В этом случае немедленное прекращение ЗГТ, действительно, оправданно.
Кстати, следует отметить, что перед плановыми оперативными вмешательствами прием ЗГТ следует временно прекратить за 1-2 месяца до планирующейся операции. А вопрос о возобновлении гормонотерапии следует обсудить со своим гинекологом отдельно, после выписки из стационара.

Про ангела
Вы помните как называется это пособие? “Ангел у окна”. Про “окно терапевтических возможностей ЗГТ” мы уже знаем. Поговорим об ангеле!

“АНЖЕЛИК” (от англ. “angel” – ангел) – так называется один из самых современных препаратов для лечения климакса и профилактики его осложнений, выпускаемый в Германии фирмой Bayer Schering Pharma. Можно предложить несколько трактовок этого мелодичного названия:

“АНЖЕЛИК”, действительно, словно ангел оберегает женщину от многих проблем (о них мы говорили выше), возникающих в старшем возрасте;

“АНЖЕЛИК” также помогает ей сохранить «ангельскую внешность»: нетронутую временем миловидность и исключительную женственность;

“АНЖЕЛИК” позволяет ей оставаться ангелом, даже находясь в климаксе: раздражительная, обидчивая, нетерпимая, сварливая – все это не про женщину, принимающую “АНЖЕЛИК”! Ведь у нее просто “ангельский характер”!

Обладая всеми лечебными эффектами современной ЗГТ (о них мы рассказывали выше), “АНЖЕЛИК”, между тем, имеет неоспоримые преимущества, которые особо выделяют его в ряду новейших лекарственных средств для гормональной коррекции климакса.

Состав “АНЖЕЛИКА” полностью соответствует современным представлениям о ЗГТ, объединяя в себе концепцию “минимальной эффективной лечебной дозы” (“АНЖЕЛИК” содержит самую малую на сегодняшний день (для таблетированных препаратов) дозу натурального эстрогена – 1 мг) и концепцию «идеального гестагена» (т.е., отвечающего сегодняшним требованиям к гестагенному компоненту: максимальной близости по своим свойствам к натуральному прогестерону, метаболической нейтральности и наличию дополнительных лечебных эффектов).
В роли “идеального гестагена” в “АНЖЕЛИКЕ” выступает дроспиренон. Уникальность его механизма действия заключается в том, что, являясь антогонистом рецепторов к альтдостерону, он препятствует задержке натрия и воды в организме.

За счет этого, он не только отрицательно не влияет на вес, являясь метаболически нейтральным гестагеном, но и даже способствует его потере (на 1,1-1,2 кг за 12 недель), особенно у женщин, склонных к задержке жидкости и отекам.
Это же свойство дроспиренона позволяет ему оказывать нормализующее действие на уровень артериального давления у лиц с мягкой гипертензией, не влияя при этом на уровень такового у лиц с нормальным или пониженным давлением. Однако, отметим, что “АНЖЕЛИК” – это средство ЗГТ, и не является препаратом для лечения гипертонии, поэтому он может использоваться в комплексной терапии этого заболевания, но не может заменить специальных препаратов, контролирующих уровень артериального давления у лиц, страдающих повышенным давлением.

Благодаря этому же специальному эффекту дроспиренона (антагонизму к рецепторам альдостерона), “АНЖЕЛИК” отлично переносится пациентками. Частота побочных эффектов, обусловленных задержкой жидкости в организме, таких как отеки и нагрубание молочных желез, крайне низка.

Другим дополнительным лечебным преимуществом дроспиренона является его антиандрогенный эффект: этот уникальный прогестаген также способен нейтрализовать возникающий в постменопаузе избыток мужских половых гормонов в организме женщины. За счет чего достигается уменьшение избыточного роста волос, сохранение женских форм и пропорций, а также улучшается состояние кожи и волос; производится профилактика атеросклероза; снижается частота кратковременных внезапных остановок дыхания (апноэ) во сне, которые могут возникать на фоне появляющегося в менопаузе храпа и во время которых питание головного мозга ухудшается.

“АНЖЕЛИК”- это препарат для терапии климактерических расстройств в постменопаузе (т.е. у женщин, у которых прошло не менее года после последней самостоятельной менструации). Благодаря тому, что дроспиренон обладает еще и выраженным антипролиферативным (сдерживающим) эффектом на слизистую полости матки (эндометрий), на фоне приема «АНЖЕЛИКА» достигается стойкая аменорея (он не вызывает месячных, а незначительные адаптационные мажущие выделения в течение первых месяцев приема на его фоне встречаются крайне редко).

Таковы отличительные особенности и место препарата “АНЖЕЛИК” в ряду современных гормональных средств для лечения и профилактики климактерических нарушений. Нет, это не “чудо-таблетка”! “АНЖЕЛИК” не сделает Вас моложе, но он позволит Вам чувствовать себя моложе, быть по-прежнему бодрой и активной, энергичной и собранной, жизнерадостной и оптимистичной, уравновешенной и улыбчивой, открытой и легкой, защищенной и уверенной в себе, очаровательной и сексапильной, любящей и любимой и ощутить всю полноту жизни, несмотря на бегущие стрелки биологических часов!

Ведь недаром девиз “АНЖЕЛИКА” – “Пусть легкими будут годы!”

Поверьте, жизнь после наступления менопаузы может быть так же хороша!

Посоветуйтесь с врачом гинекологом-эндокринологом, сегодня есть много как гормональных, так и негормональных средств для коррекции климакса, а у Вас – шанс и возможность выбора!

Будьте грамотны и примите свое информированное решение!

Впустите ангела в открытое окно!

С пожеланиями добра, любви и вечной женственности Шаталова В.В.