Slide # 16
Slide # 17
Slide # 18
Slide # 19
Slide # 20
Slide # 21
Slide # 22
Slide # 23
Slide # 25
Slide # 26
Slide # 27
Slide # 28
Slide # 29
Slide # 30
Slide # 31
Slide # 32
Slide # 33
 

Синдром гиперандрогении: современные дифференциально-диагностические подходы и критерии диагноза

д.м.н., Тохунц Карине Акоповна Мед. центр “Прометей”

 

Синдром гиперандрогении представляет собой патологическое состояние, обусловленное действием избыточной секреции андрогенов на органы и ткани-мишени. Являясь результатом серьезных нарушений в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-н/п, данное состояние сопровождается гирсутизмом, патологией метаболических процессов, нарушением менструального цикла, невынашиванием беременности и другими.

1

В настоящее время установлено, что гиперандрогенемия может быть обусловлена.
– увеличением синтеза андрогенов в яичниках и/или надпочечниках – функционального или опухолевого генеза;
– нарушением баланса между различными фракциями андрогенов вследствие активизации или снижения связывания белками, и ростом уровня свободных (несвязанных) андрогенов в крови;
– изменениями ферментативной активности на различных этапах их превращений в организме, в частности, повышением активности 5-α редуктазы – энзима, превращающего в коже тестостерон в более активный андроген – дигидротестостерон;
– увеличениeм числа андрогеновых рецепторов или повышением их чувствительности  к андрогенам на фоне нормальной их концентрации , при котором развивается идиопатический гирсутизм.
Для обеспечения правильных подходов к диагностике и лечению гиперандрогенных состояний, практическому врачу необходимо понимать основные пути метаболизма андрогенов в норме и при патологии.
Стероидогенез андрогенов из холестерола осуществляется у женщин в яичниках, надпочечниках и путем преобразований в других органах (печень, кожа, жировая и мышечная ткань).
Андрогены, образующиеся в яичниках и надпочечниках – это тестостерон, андростендион, ДГЭА и его сульфат. T под влиянием фермента 5α-редуктазы частично превращаeтся в дигидротестостерон (ДГТ), а ДГЭА быстро превращается в ДГЭА-С.

2

Некоторым органам свойственно синтезировать и накапливать только определенные фракции андрогенов – более 90% ДГЭА и ДГЭА-С синтезируются только надпочечниками, что важно учитывать при обследовании – на надпочечниковый источник андрогенов указывает повышенный уровень 17-ОНП (предшественника кортизола и андрогенов) и ДГЭА-С в крови. Следовательно, при клинических проявлениях гиперандрогении необходимо определять уровни свободного Т, 17-ОНП, ДГЭА-С, ПССГ и ДГТ. Источник андрогенов выявляют также функциональные пробы, основанные на стимуляции (проба с АКТГ) или подавлении (проба с дексаметазоном) функции н/п. При проведении пробы с дексаметазоном снижение показателей на 75% указывает на н/п происхождение, снижение на 25% – на яичниковый источник андрогенов, отрицательная проба свидетельствует об автономной секреции андрогенов опухолевой тканью.При проведении пробы с АКТГ – повышение содержания    17-ОНП и ДГЭА-С в 5 и более раз указывает на их  н/п происхождение и является характерным признаком ВДКН. Нарушения метаболизма андрогенов сопровождаются различными клиническими симптомами. Прежде всего проявляется вирилизующее и анаболическое действие. Практическому врачу наиболее часто приходится сталкиваться с симтомами скрытой андрогенизации, такими как ановуляция, аменорея, нарушение генеративной функции – от ановуляторного бесплодия до невынашивания беременности; и так наз.гиперандрогенными дерматопатиями: алопецией, акне, жирной себореей и гирсутизмом.  Последние нередко являются единственным предметом жалоб, с которыми женщина обращается к врачу-косметологу.

3

 

В целом клинические проявления андрогенизации и последующее лечение определяются ее причинами, основные из которых представлены на слайде.  Дифференциальная диагностика заключается в последовательном исключении тех или иных причин, которые могут сочетаться друг с другом, поэтому должны осуществляться совместно с эндокринологом.   В клинической практике описано несколько клинических форм гиперандрогении.
-ЯИЧНИКОВАЯ гиперандрогения – встречается при различных формах СПКЯ и андрогенпродуцирующих опухолях яичников.
-НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ гиперандрогения – обусловлена избыточной продукцией андрогенов корой надпочечников вследствие врожденной гиперплазии  или дисфункции     или вирилизующих опухолей н/п.
-Гиперандрогения при поражении ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНОЙ области: болезнь Иценко-Кушинга, Синдром  Морганьи –Стюарта – Морреля и др.
-Гиперандрогения при нарушении РЕЦЕПЦИИ и обмена андрогенов в коже, что проявляется в виде различных форм гирсутизма.
Наиболее часто в практике акушера-гинеколога встречаются
· синдром поликистозных яичников,
· адреногенитальный синдром или ВДКН,
· нейрообменноэндокринный синдром, или метаболический синдром репродуктивного возраста, при котором имеют место сочетанные функциональные нарушения синтеза андрогенов  в надпочечниках, яичниках, жировой ткани   и    кортизола в надпочечниках.
Все эти синдромы обьединяют клинические проявления гиперандрогении.
Синдром поликистозных яичников – патология структуры и функции яичников, основными критериями которой являются хроническая ановуляция и гиперандрогения.
В последние годы в связи с гетерогенностью клинических и биохимических проявлений Европейским обществом фертильности человека и Американским обществом репродуктивной медицины было предложено устанавливать диагноз СПКЯ на основании обязательного наличия 2 из предложенных 3 критериев: гиперандрогения, хроническая ановуляция, эхографические признаки ПКЯ. Этиология заболевания до сих пор окончательно неясна. Определенная роль отводится ее генетической обусловленности. Суммируя современные представления о данной патологии, можно выделить основные положения патогенеза.
Синтез андрогенов происходит в клетках теки фолликулов определенной стадии зрелости и в строме. Регулируют синтез андрогенов ЛГ,  ИПФР-1 и энзим цитохром  Р450с17 – ключевой параметр в биосинтезе андрогенов не только в яичниках, но и в н/п;  в  процессе превращения андрогенов в эстрогены – так наз. ароматизации – участвует цитохром Р450-арома, синтез которого регулируется ФСГ.

4

Механизмы гиперандрогении при СПКЯ: · В основе заболевания лежит повышение частоты и амплитуды импульсной секреции гонадолиберина гипоталамусом, приводящее к гиперсекреции ЛГ гипофизом, формирующееся в пубертатном возрасте, в период становления гормональной функции репродуктивной системы. Возможной причиной являются генетические факторы. Гиперсекреция ЛГ нарушает фолликулогенез в яичниках – формируется кистозная атрезия фолликулов с гиперплазией клеток теки, стромы и увеличением синтеза андрогенов. В результате дефицита ФСГ, необходимого для синтеза энзимов, ароматизирующих андрогены в эстрогены, происходит накопление андрогенов и возникает дефицит Е2 . Избыточное количество андрогенов в периферических тканях превращается в эстрон, который по механизму прямой связи стимулирует секрецию ЛГ, а по механизму обратной связи подавляет секрецию ФСГ.  ЛГ в свою очередь, стимулирует гиперпродукцию андрогенов в яичниках, которые также превращаются в периферических тканях в эстрон, стимулирующий секрецию ЛГ. Таким образом порочный круг замыкается – развивается патологическое состояние – СПКЯ. Считаем нелишним еще раз отметить, что при дефиците Е2 общее содержание эстрогенов повышено за счет ароматизации андростендиона в эстрон. Вместе с тем, повышенные концентрации ЛГ отмечаются только у 70% пациенток с СПКЯ – у остальных больных этой категории имеется гиперреактивность тека-клеток яичников на нормальные уровни ЛГ, что проявляется повышением продукции 17 ОНП – предшественника андрогенов. Важным механизмом гиперандрогении является характерная для СПКЯ инсулинорезистентность с компенсаторной гиперинсулинемией. Инсулин и ИПФР-1 повышают чувствительность яичников к ЛГ, способствуют усилению ЛГ- зависимого синтеза андрогенов в клетках теки и строме,  являются мощным стимулятором синтеза ЛГ, а также тормозят продукцию печенью ПССГ, увеличивая тем самым содержание биологически активных андрогенов в крови.
– Из экстраовариальных факторов важная роль в гиперандрогении принадлежит жировой ткани, являющейся местом внегонадного синтеза половых стероидов. Различия в патогенезе, преобладание того или другого механизма,  позволили INSLER в 1993г. выделить две основных   модели развития СПКЯ: с ожирением  и без ожирения.

5

Механизм избыточной продукции андрогенов у пациенток с ожирением  был представлен вам ранее и мы не будем останавливаться на нем. Этот процесс имеет автономный характер и не зависит от гонадотропной стимуляции. Активность метаболизма стероидов в жировой ткани способствует гиперстимуляции незрелых фолликулов с исходом в поликистозное перерождение яичников. Вместе с тем , не у всех пациенток с ожирением и гиперинсулинемией развивается гиперандрогения и СПКЯ. В настоящее время выдвинута гипотеза о существовании генетической предрасположенности к стимулирующему действию инсулина на синтез андрогенов в яичнике – очевидно, существует ген или группа генов, которые делают яичники женщин с СПКЯ более чувствительными к стимуляции инсулином. Исследования ряда авторов позволяют считать , что при генетически детерминированной дисрегуляции цитохрома Р 450с17 – ключевого фермента в синтезе андрогенов как в яичниках, так и в н/п, инсулин/ИПФР могут стимулировать как ЛГ-зависимую активность цитохрома Р450с17α в яичниках, так и АКТГ-зависимую активность этого фермента в надпочечниках, что по-видимому, обьясняет частое сочетание яичниковой и надпочечниковой форм гиперандрогении у пациенток с СПКЯ. Наличие ряда этиологических факторов, участвующих в развитии СПКЯ, многообразие патологических механизмов их реализации являются причиной создания множества классификаций. Наиболее приемлемой в клиническим и практическом отношении считается классификация Крымской, выделяющей три формы заболевания: типичную яичниковую форму СПКЯ, сочетанную яичниковую и надпочечниковую форму и центральную форму с выраженными проявлениями системных нарушений со стороны гипоталамо – гипофизарной области. Таким образом, СПКЯ является многофакторной патологией, возможно, генетически детерминированной, в патогенезе которой действуют нарушения центральных механизмов регуляции гонадотропной функции гипофиза с пубертатного периода (первичные ПКЯ), исход различной эндокринной патологии у женщин репродуктивного возраста (вторичные ПКЯ), местные яичниковые факторы, экстраовариальные эндокринные и метаболические нарушения,  определяющие клиническую симптоматику и морфологические изменения яичников. В настоящее время разработаны и предложены клинические, ультразвуковые, гормональные, лапароскопические и патоморфологические критерии, позволяющие диагностировать данную патологию. Позвольте остановиться на некоторых из них. Ультразвуковая диагностика Критериями эхоскопической картины яичников при СПКЯ  являются: двустороннее увеличение яичников (обьем яичников более 9-10 см3  );  гиперплазированная гиперэхогенная строма составляет более 25% обьема (коэффициент отношения обьема яичников к обьему стромы меньше 3,2 );  лоцируется более 10 атретических фолликулов диаметром до 10 мм , располо-женных как по периферии (периферический тип поликистозных яичников), так и диффузно по всей строме (диффузный тип поликистозных яичников)  под  утолщенной  капсулой. Эхогенность стромы яичника является субьективным, но возможно лучшим отличительным признаком при дифферениальной диагнистике – чувствительность такого диагностического признака, как умеренная или значительная эхогенность стромы, составляет 94%. Ультразвуковая структура яичников при различных формах синдрома гиперандрогении имеет существенные отличия, что в настоящее время общепризнано.

6

Поликистозные яичники периферического типа в подавляющем большинстве случаев наблюдаются у больных с овариальной гиперандрогенией без метаболических нарушений. При этом определяется двустороннее симметричное увеличение яичников с гипер­пла­зией гиперэхогенной стромы, занимающей центральную часть яичника. Коэффи­циент отношения объема яичника к объему стромы составляет 2,4±0,8. Множественные фолликулы (от 8 до 14) размерами от 5‑6 до 8‑9 мм (более крупные, чем антральные) занимают периферические (кортикальные) отделы яичников. У большинства больных наблюдается уплотнение краевых отделов кортикального слоя – утолщение капсулы.

7

Поликистозные яичники диффузного типа преимущественно выявляются у больных с метаболическим компонентом синдрома, в этих случаях визуализируется гиперпла­зированная строма с повышенной эхогенностью, однако эхоплотность ее меньше, чем при поликистозных яичниках периферического типа. По всему объему стромы (как в центральных, так и в периферических ее отделах) определяются множественные разновеликие фолликулы от 4 до 12 мм, в связи с чем определение объема стромы и коэффициента отношения объема яичника к объему стромы не проводится. При полипозиционном сканировании в большинстве случаев визуализируется характерная для данного типа яичников утолщенная капсула.
При динамическим исследовании процессов фолликулогенеза в группе больных с ЯГА в подавляющем большинстве случаев констатирована хроническая ановуляция по типу неполноценного созревания фолликула (НСФ), лютеинизации неовулировавшего фолликула (ЛНФ) (или «пассивной» лютеинизации) и формирования фолликулярных кист из преовуляторного фолликула, причем лютеинизация неовулировавшего фолликула наблюдается значительно чаще. Следует отметить, что в ряде случаев поликистозные изменения яичников не сопровождаются их увеличением. УЗ картина эндометрия в зависимости от клинических форм СПКЯ разнообразна . При центральной и смешанной формах наиболее часто диагностируется атрофия эндометрия, а при яичниковой форме- гиперпластические процессы. Гормональные исследования в диагностике СПКЯ являются важными, но не главными, т.к. основаны на определении в плазме крови связанных с белками половых стероидов, тогда как клиническая картина во многом определяется свободными, биологически активными гормонами.

8

У большинства пациенток с СПКЯ гормональный спектр крови характеризуется: повышением  уровня ЛГ более 10 мМЕ/л, повышенным индексом ЛГ/ФСГ более 2,5; повышением уровня общего тестостерона более 2,5 нмоль/л и свободного Т, дигидротестостерона и андростендиона в крови при нормальном содержании ДГЭА-С и 17-ОНП. При сочетанной форме заболевания примерно у половины больных наблюдается повышение уровней ДГЭА ,  ДГЭА-С и 17-ОНП. Значительное повышение уровней 17- ОНП и ДГЭА-С требует исключения в первую очередь, ВДКН, что будет представлено далее.
После пробы с дексаметазоном у больных с СПКЯ  содержание андрогенов снижается  незначительно (примерно на 25% – за счет надпочечниковой фракции), в отличие от гиперандрогении надпочечникового генеза. Проба с АКТГ (синактеном-депо) отрицательная, т. е. базальный уровень 17-ОНП в крови после стимуляции АКТГ не повышается, что исключает н/п гиперандрогению.
Для всех форм характерна лютеиновая недостаточность, подтверждающая наличие ановуляции . Еще одной особенностью гормонального дисбаланса у больных с СПКЯ является повышение уровня пролактина, диагностируемое у 30-35%. Данное обстоятельство следует учитывать при выборе метода лечения этой группы пациенток.
Отмечается также повышение уровня инсулина и снижение ПССГ в крови. Диагностика метаболических нарушений у женщин с СПКЯ предусматривает, в первую очередь, выявление инсулинорезистентности. В клинической практике простым и доступным методом определения толерантности глюкозы к инсулину является сахарная кривая. Метаболические нарушения при СПКЯ характеризуются также дислипидемией с повышением факторов атерогенности –  триглицеридов, ЛПНП и ОНП и снижением  уровня ЛПВП. НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ ГИПЕРАНДРОГЕНИЯ. Гиперандрогения, обусловленная нарушением функцией коры надпочечников, наиболее часто диагностируется у пациенток с врожденной дисфункцией коры н/п. Эта патология была описана в начале 50-х годов Wilkins и Bonjiovanni и названа врожденным адреногенитальным синдромом – простой вирилизующей гиперплазией надпочечников, вызывающей ложный мужской гермафродитизм девочек. В дальнейшем выяснилось, что гиперплазия н/п не всегда имеет место и поэтому в настоящее время более приемлемым считается термин “врожденная дисфункция коры н /п”, составляющая около 50% среди причин гиперандрогении. ВДКН – заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования и обусловлено генетическими дефектами ферментных систем коры н/п. Патогенетические механизмы нарушения функции яичников при АГС представлены на схеме:
9
Недостаточность яичников при различных клинических формах ВДКН является, в первую очередь, следствием гиперпродукции андрогенов корой надпочечников в условиях ферментативной недостаточности  (врожденный дефицит фермента С21 гидроксилазы) биосинтеза кортизола.  Избыточное выделение андрогенов оказывает тормозящее влияние на гонадотропную функцию гипофиза и нарушает циклические процессы роста и созревания фолликулов в яичниках. Дефицит 21–гидроксилазы в подавляющем большинстве случаев не полный, а частичный, поэтому симптоматики дефицита кортизола при ВДНК не наблюдается. Степень дефицита фермента обусловливает уровень гиперандрогении и соответствующую клиническую картину. В клинической практике в зависимости от степени дефицита С21 гидроксилазы и степени гиперандрогении выделяют  классическую (врожденную) форму ВДКН, когда дефицит фермента выражен значительно и гиперпродукция андрогенов начинается внутриутробно с 9-10 недели эмбриональной жизни ,  и неклассическую (стертую, мягкую или позднюю), когда дефицит фермента проявляется в пубертатном или постпубертатном периоде, как правило, после периодов усиления гормональний функции надпочечников (адренархе, стресс, беременнисть, аборт) . Степень вирилизации при ВДКН зависит от периода эмбрионального развития, в котором начинается вирилизация – чем раньше плод женского пола подвергается воздействию андрогенов, тем более выражены пороки развития гениталий, т.к. под влиянием избытка андрогенов нарушается половая дифференцировка плода женского хромосомного пола, происходит вирилизация наружных половых органов женского плода, что приводит к неправильному определению пола при рождении ребенка. Контингент обращающихся к гинекологам- эндокринологам составляют пациентки с поздними формами ВДКН. При этой форме врожденный дефицит С21 гидроксилазы проявляется в пубертатном периоде, в период адренархе, по времени на 2-3 года опережающий менархе. При постпубертатной форме ВДКН клинические проявления манифестируют в конце второго десятилетия жизни, часто после самопроизвольного выкидыша на раннем сроке беременности или медицинского аборта. Поскольку гиперандрогения развивается поздно и имеет “мягкий” характер, гирсутизм выражен незначительно. У пациенток с ВДКН не выявляются метаболические нарушения, характерные для СПКЯ.

10
(первая половина схемы ) ормональные исследования при установлении диагноза имеют решающее значение. Самым информативным является повышение уровня в крови 17-ОНП и ДГЭА-С в крови, что используется для дифференциальной диагностики с другими эндокринопатиями, проявляющимися симтомами гиперандрогении. Определение 17-ОНП, Т, ДГЭА и ДГЭА-С в крови проводится до и после пробы с глюкокортикоидами (дексаметазоновая проба).

11
(вторая половина схемы) И как было уже сказано,  при н/п гиперандрогении  уровни андрогенов после пробы снижаются  более чем на 50%  и проба считается положительной. Основным диагностическим тестом считается проба с АКТГ , при которой происходит повышение уровней 17-ОНП и ДЭА-С в 5 и более раз, что подтвержает гиперпродукцию андрогенов н/п . У больных этой категории возможен высокий уровень прогестерона в крови при отсутствии овуляции. Для дифференциальной диагностики с вирилизующими опухолями коры н/п (кортикоандростеромами) и кортикотропиномами гипофиза проводится большая дексаметазоновая проба.  Снижение уровня указанных стероидов в крови и моче на 70-75% указывает на н/п их происхождение, а отрицательный результат указывает на автономную продукцию андрогенов опухолевой тканью, т.е. на  наличие вирилизующей опухоли коры н/п.

12

У больных с неклассической ВДКН объем яичников не превышает нормальные показатели, обьем стромы не выходит за пределы нормы, т.е.строма составляет менее 25% обьема яичника, а  коэффициент отношения объема яичников к объему стромы равен 4; эхогенность стромы значительно повышена, отмечается значительное фиброзирование капсул с сонографической манифестацией в виде появления гиперэхогенного ободка по периметру яичника (так называемая «склеротическая скорлупа»).  Фолликулы диаметром 4-5 мм определяются в периферических отделах яичников. Отмечаются отсутствие процесса созревания фолликула, неполноценное созревание доминантного фолликула или персистенция недозревших фолликулов. При этом в одном из яичников иногда выявлялся фолликул диаметром 17±0,2мм, что указывает на периодическую функциональную активность яичников. У большинства больных эхографические показатели указывают на недостаточность лютеиновой фазы.

13

Дифференциальная диагностика проводится с СПКЯ, с гормонально- активными опухолями яичников и н/п. Клиника при опухолях характеризуется быстрым развитием вирильного синдрома. Решающее значение в диагностике имеет УЗИ, позволяющее визуализировать увеличение одного из яичников или н/п. Опухоли небольших размеров (до 1 см ) определяются с помощью КТ или ЯМР. При гормональных исследованиях на наличие опухоли указывает отрицательная проба с глюкокортикоидами. Уровень андрогенов в крови и их метаболитов в моче не изменяется, что указывает на их автономную продукцию опухолевой тканью, не зависящую от стимуляции АКТГ.  Клинические проявления гиперандрогении характерны и для нейрообменно-эндокринного синдрома (обозначаемого в настоящее время термином метаболический синдром репродуктивного возраста ) –  нарушения гормональной функции н/п и яичников на фоне диэнцефальной симптоматики или прогрессирующего ожирения. Эта патология известна также как гипоталамический синдром и включает ГСППС, НЭС вне беременности и ПРГС.

 

В сложном механизме патогенеза участвуют гипоталамус, гипофиз, н/п, яичники и жировая ткань. Первичным является нарушение нейроэндокринной функции гипоталамуса, в клетках которого увеличивается синтез и выделение β-эндорфина и уменьшается образование дофамина, вследствие чего повышается секреция и выделение ПРЛ, нарушается секреция и потеря ритма выделения АКТГ и гонадотропинов – нарушается механизм обратной связи – основа регуляции гормональной функции яичников и н/п. В н/п повышается образование всех кортикальных гормонов: глюкокортикоидов (кортизол), минералокортикоидов (альдостерон) и половых стероидов, в основном, андрогенов.  Причем, при НОЭС гиперфункция коры н/п не достигает ее выраженности при болезни Иценко-Кушинга, кардинальным признаком которой является гиперплазия коры н/п, а  функциональные нарушения не переходят в морфологические – гиперплазию коры н/п. Гиперкортицизм приводит к гипертензии, нарушению жирового обмена с формированием специфического висцерального (или кушингоидного, или андроидного) ожирения; белкового и углеводного обмена с нарушением толерантности к глюкозе, инсулинорезистентностью и компенсаторной гиперинсулинемией.

 

Клиническими проявлениями гиперкортизолизма являются трофические изменения – стрии на коже живота, бедер интенсивность окраски которых (от бледно-розовой до багровой) четко коррелирует с уровнем кортизола. Степень выраженности гирсутизма, угревой сыпи также выше, чем при СПКЯ, что обусловлено влиянием не только яичниковых, но и н/п андрогенов.

 
Роль жировой ткани в патофизиологии НОЭС сводится к экстрагонадному синтезу андрогенов и эстрогенов, который четко коррелирует с ИМТ. Ожирение имеет кушингоидный характер (ОТ/ОБ> 0,85) –  распределение жировой ткани – преимущественно в области плечевого пояса и живота и мезентерия внутренних органов. Развитие висцерального ожирения формирует и поддерживает порочный круг метаболических нарушений, вызванных гиперинсулинемией и гипертриглицеридемией. В свию очередь, кортизол непосредственно способствует ИР с последующей ГИ, следствием чего является дислипидемия с развитием атеросклероза и артериальной гипертензии. Последовательность развития метаболических нарушений происходит соответственно длительности заболевания. Периферической инсулинорезистентности способствуют также н/п андрогены и тестостерон, продуцирующийся в жировой ткани. Количество внегонадно синтезирующихся андрогенов положительно коррелирует с ИМТ. Кроме того, всем хорошо известно, что андрогены обладают анаболическим действием, что также способствует ожирению. Гормональные показатели отличаются от таковых при СПКЯ и  ВДКН повышением АКТГ, кортизола и пролактина.  Уровни ЛГ и ФСГ могут быть нормальными. Нарушены циркадные колебания уровня АКТГ и кортизола в крови. Повышены уровни инсулина и снижены – ПССГ. Xарактерно повышение Т и ДЭА-С в крови, что зачастую приводит к необоснованному назначению дексаметазона, что при гиперкортицизме противопоказано.  Функциональные изменения яичников переходят в морфологические. Сначала в яичниках нарушается процесс овуляции, хроническая ановуляция приводит к атрезии фолликулов, гиперплазии клеток теки и стромы, ответственных за продукцию андрогенов.

14

УЗ картина яичников имеет специфические особенности. Объем яичников у преобладающего большинства больных значительно превышает значения его у здоровых женщин, достигая 18,2±2,1 см3, причем увеличение объема обусловлено гиперплазией стромы, выполняющей практически весь объем. Граница между корковым и мозговым слоями в этих случаях практически «стерта», в строме  визуализируются очень мелкие (до 2-3 мм) антральные фолликулы, выявляющиеся лишь при трансвагинальном исследовании (при трансабдоминальном исследовании их идентификация затруднена, а зачастую практически невозможна), а в периферических отделах яичников определяются единичные фолликулы большего диаметра. Общая эхоплотность стромы равномерно повышена.

 

В связи с наличием в строме фолликулов вычисление ее истинного обьема, а также коэффициента отношения обьема яичника к обьему стромы не представляется возможным. Описанные изменения структуры яичников в протоколах УЗИ обозначаются  термином «гиперплазия стромы яичников с умеренным равномерным повышением эхоплотности» или, для краткости, – «гиперплазия стромы с равномерным уплотнением». Периферические отделы кортикального слоя яичников (капсулы), как правило, не утолщены, что может служить дифференциально-диагностическим признаком отличия от склерокистозных яичников II типа. Максимально точная диагностика описанных выше синдромов  может быть осуществлена на основании совокупности критериев, включающих также клиническую дифференциальную диагностику.